Oralna hormonska kontracepcija (OHK) najpopularnija je reverzibilna kontraceptivna metoda. Njena je primena počela pre 40 godina u SAD-u, a u svetu je danas koristi 60-70 miliona žena u toku jedne godine, od toga 10 miliona Amerikanki. Oralnu hormonsku kontracepciju uzimaju žene kroz duže razdoblje, stoga je vrlo važan odnos škodljivosti prema dobrobiti te terapije. Da bi upotreba oralne hormonske kontracepcije bila što sigurnija za zdravlje žene, vrlo je važno proceniti kod kojih se stanja i bolesti ta terapija može i sme primenjivati, a kod kojih je ona kontraindikovana.

Svetska zdravstvena organizacija (WHO) i vodeći autoriteti iz područja planiranja porodice danas se radije koriste definicijom "mere opreza" nego "kontraindikacije", kako bi korištenje OHK bilo što sigurnije za zdravlje žene.

Postoje četiri kategorije "mera opreza" za primenu OHK (1). U četvrtoj kategoriji dijagnoza, oralne se kontraceptivne pilule ne bi smele davati. Treću kategoriju čine stanja kod kojih lekar može prepisati hormonsku kontracepciju uz veliki oprez i pažljivopraćenje neželjenih efekata. Drugu kategoriju čine stanja kod kojih prednost davanja oralne hormonske kontracepcije nadmašuju teoretske ili dokazane nedostatke te terapije te se ona najčešće može davati bez ograničenja. Prvoj kategoriji pripadaju stanja koja u osnovi nisu povezana s metabolizmom hormonsko-kontraceptivnih sastojaka, pa nema ograničenja za upotrebu hormonske kontracepcije.

WHO kategorija 4 (kontraindikacije za korištenje OHK):

1. Tromboflebitis ili tromboembolijski poremećaji (prisutni ili preboleli, porodična anamneza najbližih rođaka);

2. Cerebrovaskularne bolesti i bolesti koronarnih krvnih sudova (prisutne ili prebolele, prisutni faktori rizika za te bolesti);

3. Dijagnostikovan ili sumnja na karcinom dojke;

4. Karcinom endometrija ili neki drugi tumor na koji utiče estrogen;

5. Nerazjašnjeno krvarenje iz genitalnih organa;

6. Bolesti jetre: akutni hepatitis (do normalizacije funkcionalnih jetrenih testova), kolestatska žutica u trudnoći ili žutica kod prethodne upotrebe OHK, hepatocelularni adenom i karcinom jetre, dekompenzirana ciroza jetre;

7. Trudnoća i moguća trudnoća;

8. Preosetljivost na sastojke kontraceptivnog preparata;

9. Dojenje kraće od šest nedelja nakon porođaja;

10. Pušačice starije od 35 godina (više od 20 cigareta na dan);

11. Povišeni krvni pritisak (160/100 mm Hg);

12. Glavobolja s fokalnim neurološkim simptomima;

13. Predviđen veći operativni zahvat koji zahteva dalju imobilizaciju;

14. Dekompenizovane srčane greške;

15. Šećerna bolest s vaskularnim komplikacijama (nefropatija, retinopatija i neuropatija) ili trajanje bolesti duže od 20 godina.

WHO kategorija 3 (povećan oprez)

1. Menstrualni ciklus kraći od tri nedelje;

2. Dojenje (6 nedelja do 6 meseci);

3. Nerazjašnjeno genitalno krvarenje;

4. Pušačice starije od 35 godina (manje od 20 cigareta na dan);

5. Preboleli karcinom dojke bez recidiva zadnjih pet godina;

6. Interakcija s drugim lekovima;

7. Žučni kamenci.

WHO kategorija 2 (prednost nadmašuje rizik terapije)

1. Jake glavobolje nakon početka uzimanja OHK;

2. Diabetes mellitus;

3. Veći hirurški zahvati bez imobilizacije;

4. Srpasta anemija;

5. Povišeni krvni pritisak od 140/100 do 159/109 mmHg;

6. Nerazjašnjen tumor dojke;

7. Karcinom cerviksa;

8. Starost veća od 50 godina;

9. Porodična anamneza dislipidemije i srčanog infarkta u mlađoj životnoj dobi bližih rođaka;

WHO kategorija 1 (bez ograničenja)

1. Menstrualni ciklus 21 dan ili duže;

2. Nakon pobačaja (prvi i drugi trimestar);

3. Anamneza gestacijskog dijabetesa;

4. Varikozne vene;

5. Blage glavobolje;

6. Nepravilni menstruacijski ciklus bez anemije;

7. Prebolela ili postojeća karlična upalna bolest (pelvic inflammatory disease- PID);

8. Prebolela ili postojeća polno prenosiva bolest (sexual transmited disease- STD);

9. Vaginitis bez purulentnog cervicitisa;

10. Povećan rizik za STD;

11. HIV pozitivnost ili visoki rizik za AIDS;

12. Benigni tumori dojke;

13. Porodična anamneza karcinoma dojke, ovarija i endometrija;

14. Pozitivni markeri na hepatitis;

15. Miom uterusa;

16. Ranija vanmaternična trudnoća;

17. Debljina.

Mere opreza za korištenje OHK u posebnoj populaciji žena

Žene pušači: svim pušačicama treba se preporučiti prekid pušenja. Kod svih žena pušača povišen je rizik za kardiovaskularne bolesti. U mladih žena taj je rizik nizak, ali je nakon 35. godine starosti znatnije povišen. Ako je pušenje kombinovano s OHK, znatno je veći rizik za zdravlje nego što ga čini sama upotreba OHK.

Adolescentkinje: medicinski i socijalni rizici neplanirane trudnoće nadmašuju rizik od uzimanja OHK, iako su ciklusi još nepravilni. Nema podataka da estrogeni u sadašnjim niskodozažnim kontraceptivima deluju na rast. U adolescentkinja koje su još seksualno neaktivne OHK se koristi za regulisanje nepravilnih ciklusa i dismenoreju (2).

Žene starije od 35 godina: u zdravih žena starijih od 35 godina i nepušača dobrobit upotrebe OHK najčešće nadmašuje rizik te se OHK može uzimati do menopauze. Dobrobit se sastoji od prevencije ovarijskog i endometrijskog karcinoma, bolje očuvane mineralne gustoće kostiju te smanjenih klimakteričnih tegoba.

Laktacija: žene koje ne doje i nemaju drugih kontraindikacija mogu uzimati OHK 3-4 nedelje nakon porođaja. U žena koje doje OHK može smanjiti količinu i kvalitet mleka u periodu laktacije. OHK se može dati šest nedelja nakon porođaja, kad je već dobro uspostavljeno dojenje. Danas se u tu svrhu najčešće rabi kontracepcija samim gestagenima koja ne deluje na produkciju mleka.

Porodična anamneza za kardiovaskularne i tromboembolijske bolesti: ako postoje podaci o srčanom infarktu ili ishemičnom moždanom udaru kod oca pre 55. i majke pre 65. godine života, pre prepisivanja OHK trebaju se odrediti lipidi u krvi. Idiopatska tromboembolijska bolest zahteva ispitivanje na deficit antitrombin III, protein C ili protein S, mutaciju faktora V (Leiden) te lupus antikoagulant faktora.

Predviđeni veći kirurški zahvati: preporuka da se hormonska kontracepcija prekine četiri nedelje pre većeg hirurškog zahvata zasniva se na upotrebi visokodozažne OHK (3). Danas postoje različita mišljenja o tome trebaju li žene ili ne trebaju prekinuti s hormonskom kontracepcijom pre predviđenoga većeg operativnog zahvata. Ako je reč o zahvatu koji ograničava fizičku aktivnost ili dovodi do imobilizacije, ili je razlog maligni proces, razumno je prekinuti OHK.

Postojeće bolesti i davanje OHK

Kod žena kod kojih postoje neke bolesti važno je proceniti je li rizik od trudnoće veći od rizika koji je povezan s upotrebom OHK.

Hipertenzija: žene koje boluju od hipertenzije, a inače su zdrave, a krvni pritisak im je dobro regulisan lekovima, mogu uzimati OHK. Ako hipertenzija nije regulisana, kontracepcija je zabranjena (4).

Hiperlipidemija: hiperlipidemija je rizičan fakor za aterosklerozu. Novije epidemiološke studije pokazuju da gestageni treće generacije (norgestimat, desogestel i gestoden) popravljaju profil lipida (HDL, LDL) te tako smanjuju rizik srčanog infarkta u nepušača (5). Ako je u bolesnice hiperlipidemija viša od 3,0 mmol/L, to je relativna kontraindikacija za upotrebu OHK, zbog povećanog rizika od pankreatitisa (6).

Diabetes mellitus: ne postoje podaci da OHK pogoršava šećernu bolest tipa 1 i tipa 2, ako je bolest bez vaskularnih komplikacija. Uspešna prevencija trudnoće premašuje mali rizik vaskularnih komplikacija u dijabetičarki koje su inače zdrave i čiji je dijabetes dobro regulisan.

Gestacijski dijabetes: gestacijski dijabetes nije kontraindikacija za OHK (7). Potrebna je jednom godinšnje kontrola glukoze u krvi.

Pretilost: niskodozažnu kontracepciju mogu uzimati debele žena koje su inače zdrave.

Bolesti jetre: ciroza i pre preboleli hepatitis nisu kontraindikacije za kontracepciju. OHK se ne bi smela davati kod aktivne bolesti jetre ili u žena koje boluju od benignih ili malignih tumora jetre (1). Ako su jetreni enzimi urednih vrednosti, OHK se može davati.

Žučni kamenci: uzimanje OHK nije povezano s nastankom žučnih kamenaca, iako se može ubrzati pojava simptoma ako su postojali od ranije

Miomi: nema kontraindikacije za upotrebu niskodozažne OHK. U studiji Nurses health study nije nađen smanjen niti povećan rizik od mioma. Niskodozažna OHK u žena s miomima ne stimulira njihov rast, a smanjuje menstruacijsko krvarenje (8).

Benigni tumori dojke: benigni tumori dojke nisu kontraindikacija za upotrebu OHK.

Epilepsija: OHK mogu uzimati i bolesnice s epilepsijom. Mora se samo voditi računa o vrsti lekova koje bolesnica uzima u lečenju osnovne bolesti jer neki od njih umanjuju efekat OHK. Antiepileptici mogu imati teratogene efekte, stoga je potreba za kontracepcijom u tih žena vrlo važna.

Glavobolje: neke žene s glavoboljom uzimanjem OHK osećaju poboljšanje, dok neke u razdoblju neuzimanja kontracepcije imaju pojačane glavobolje – kod njih se preporučuje preskočiti "pill free week". Migrene su često povezane s povećanim rizikom od ishemičnog moždanog udara, a rizik je još viši ako postoji hipertenzija, aura, neurološki ispadi ili su pušači. Tada se OHK ne sme upotrebljavati, jer se rizik od ishemičnog udara povećava za dva do tri puta (9, 10).

Enterokolitis: apsorpcija oralnih kontraceptiva nije odgovarajuća kod proliva, pa se tada mora uzimati dodatna kontracepcija.

Ulcerozni kolitis: žene s tom bolešću mogu uzimati OHK jer se lek apsorbujejviše u tankom crevu (2).

Sistemski lupus erythematosus: kod SLE korištenje kontracepcije s estrogenima može pogoršati vaskularne komplikacije, pa je ta vrsta kontracepcije kontraindicirana (11).

Srpasta anemija: žene sa srpastom anemijom mogu upotrebljavati OHK, a rizik od tromboze je teoretski.

Srčane greške: kod dekompenzovanih srčanih grešaka ili kad postoji predispozicija za trombozu OHK je kontraindikovana.

Prolaktinom: niskodozažna OHK može se koristiti kod mikroadenoma hipofize, bez straha za rast tumora (2)

Interakcije oralnih hormonskih kontraceptiva s lekovima

Lekovi koji indukuju jetrene enzime smanjuju koncentraciju estrogena i gestagena u serumu u žena koje koriste OHK. Smanjujući efekat terapije, povećavaju rizik od neplanirane trudnoće. Interakcija s lekovima može nastati pri apsorpciji, vezivanju na serumske proteine, vezivanju na receptore ili u metabolizmu jetre (1, 7).

Lekovi koji uzrokuju neučinkovitost OHK:

Antiepileptici koji indukuju hepatičke enzime umanjuju nivo hormonskih kontraceptiva u serumu i do 40 posto te tako povećavaju rizik od neplanirane trudnoće. Ti su lekovi: karbamazepin, fenitoin, fenobarbiton, primidon, etosuksimid i troglitazon.

Mogućnost da i neki antibiotici umanjuju efekat OHK često je sporadično objavljivana, ali je statistički potvrđeno jedino za rifampicin i griseofulvin.

Ako se primenjuje hormonska oralna kontracepcija sa spomenutim lekovima, potrebno je ženama preporučiti korištenje kondoma.

Lekovi čiji efekat pojačava OHK:

Kortikosteroidi, teofilin, alprazolam, klordiazepoksid, diazepam, nitrazepam, triazolam, ciklosporin, propranolol.

Lekovi čiji efekat smanjuje OHK:

Imipramin, acetaminofen, acetilsalicilna kiselina (12-16).

Zaključak

Hormonska oralna kontracepcija ne deluje štetno na zdravlje žene i efikasna je kontraceptivna metoda ako se vodi računa o:

• izboru žena (uvažavajući faktore rizika),
• upotrebi niskodozažnih preparata.